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工伤认定委托书范文

来源:www.sytysmgs.com 时间:2024-06-05 06:43:33 作者:一本委托网 浏览: [手机版]

尊敬的劳动保障局:

  我是XXX公司的名员工,因在工作中发生起严重的工伤,我特此向您提交工伤认定委托书,希望您能够根据相关法律法规和证据材料,对我的工伤进行认定一_本_委_托_网

工伤认定委托书范文(1)

、基本情况

  1. 委托人信息:

  姓名:XXX

:XXX

  ***号码:XXX

  联系电话:XXX

  住址:XXX

  2. 工伤事发生间和地点:

发生间:XXXX年XX月XX日

  事发生地点:XXX公司XXX车间

  3. 工伤事经过:

在上述间和地点,我在工作岗位上执行工作任务,不幸遭遇起严重的工伤事原文www.sytysmgs.com。具体经过如下:

(详细描述工伤事的发生过程,包括事原因、伤害部位、受伤程度信息)

4. 伤害情况:

  (详细描述受伤情况,包括诊断结果、医院名称、治疗过程信息)

、证据材料

  为支持我的工伤认定申请,我特此提供以下证据材料,请您认真审查:

  1. 工伤事现场照片;

  2. 医院诊断证明和治疗记录;

  3. 相关证人证言;

  4. 公司工伤登记记录;

5. 其他相关证据材料原文www.sytysmgs.com

三、委托内容

  基于以上情况和证据,我特此委托劳动保障局进行工伤认定,并请求您:

  1. 对我的工伤事进行认定,并确认其为工伤;

  2. 根据工伤程度和相关规定,给予我相应的工伤遇;

  3. 协助我获得相应的医疗保障和康复护理;

  4. 维护我的合法权益,保护我免受不公正对一~本~委~托~网

四、联系方式

  我将密切关注工伤认定的进展情况,请您及与我联系,以下是我的联系方式:

  姓名:XXX

  联系电话:XXX

  住址:XXX

五、明与授权

我郑重明,上述所提供的信息和证据材料是真实、准确、完整的来自www.sytysmgs.com。如有不实之处,愿意承担相应的法律责任一+本+委+托+网

我特此授权劳动保障局进行工伤认定,并同意根据相关法律法规和规章制度,提供我人的相关信息一 本 委 托 网

此致

  委托人:(签名)

日期:XXXX年XX月XX日

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