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病历委托书模板

来源:www.sytysmgs.com 时间:2024-07-11 11:28:23 作者:一本委托网 浏览: [手机版]

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病历委托书模板(1)

  尊敬的医人员:

我是(患者姓名),现因(疾病或症状)需要您的助和治疗tSF。鉴于本人身体状况或其他原因,无法亲自前往医院取得病历资料,特此委托他人代为取回来源www.sytysmgs.com

  本人特此委托(委托人姓名)代为前往(医院名称)取得本人的病历资料,并代为办理相关手续一本委托网www.sytysmgs.com体信息如下:

1. 委托人信息:

姓名:

  ***号码:

  联系电话:

  与患者关系:

2. 患者信息:

  姓名:

  ***号码:

就诊日期:

就诊科室:

  主治医生:

3. 委托事项:

(请详细描需要委托人办理的体事项,如取回病历、办理挂号、费等)

4. 委托期限:

  委托人将委托期限设为(体日期),超过期限未办理完成的,委托人有权取消委托sytysmgs.com

5. 委托人授权:

委托人同意委托代理人代为办理相关事宜,并授权代理人查看、复制、传输、使用和保存相关病历资料一~本~委~托~网

病历委托书模板(1)

6. 委托代理人信息:

姓名:

***号码:

  联系电话:

7. 委托人声明:

  委托人声明以上所填写的信息实有效,如有虚假,委托人愿意承相应的法律责任www.sytysmgs.com

8. 委托人签名:

  (委托人在此处签名)

9. 日期:

  年 月 日

请医人员在收到本委托书后,按照委托人的要求办理相关事宜,并在病历上加盖医院公章以确认一.本.委.托.网

  特此委托www.sytysmgs.com

委托人签名:____________________

日期:年 月 日

  医院确认章:____________________

  日期:年 月 日

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