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异地就诊备案委托书范本

来源:www.sytysmgs.com 时间:2024-07-11 02:32:54 作者:一本委托网 浏览: [手机版]

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异地就诊备案委托书范本(1)

一、委托人信息

  姓名:(委托人姓名)

性别:(委托人性别)

出生日期:(委托人出生日期)

  ***号码:(委托人***号码)

  联系电话:(委托人联系电话)

居住地址:(委托人居住地址)

二、被委托人信息

  姓名:(被委托人姓名)

性别:(被委托人性别)

  出生日期:(被委托人出生日期)

***号码:(被委托人***号码)

联系电话:(被委托人联系电话)

居住地址:(被委托人居住地址)

三、委托内容

  本人因(疾/症状)需要前往(就诊地点),由于个人原因无法亲自前往,特此委托被委托人代为办理相关医疗事宜一~本~委~托~网。具体内容括但不限于:

  1. 与医疗机构预约挂号;

  2. 提供相关历、检查报告、化验单等诊疗资料;

3. 协助办理医保报销、费用结算等事宜;

  4. 接收医生诊、治疗方案等信息;

  5. 协助办理住院手续(如有需要);

6. 处理其他相关事宜一本委托网www.sytysmgs.com

异地就诊备案委托书范本(2)

四、委托期限

委托期限自(起日期)至(终止日期),共计(天数)天一本委托网www.sytysmgs.com

五、委托授权

  本人特此授权被委托人代为办理上述事宜,并同意被委托人在医疗事务中代表本人签署相关文件、接受医生诊、治疗方案等一+本+委+托+网。本人承诺对被委托人的行为负有连带责任来自www.sytysmgs.com

六、委托人声明

  1. 本人承诺提供的个人信息真实、准确,如有变动将及时通知被委托人;

2. 本人同意被委托人在办理医疗事宜中了解、查阅本人的历、检查报告、化验单等相关资料;

  3. 本人同意被委托人代为办理医疗事宜期间,委托人与被委托人之间的沟通和信息交流将以书面、电话、网络等方式进行;

  4. 本人同意在医疗事宜办理完毕后,被委托人将相关资料归委托人或按照委托人的要求进行处理sytysmgs.com

七、被委托人声明

  1. 被委托人将按照委托人的要求,尽力完成委托事宜;

  2. 被委托人将妥保管委托人的个人信息和相关资料,不得露给他人;

  3. 被委托人将按照委托人的指行事,如有需要将与医疗机构、保险公司等相关方进行沟通;

  4. 被委托人将尽力保护委托人的合法权,如有发现异常情况将及时通知委托人来源www.sytysmgs.com

八、附件清单

(列出附件清单,如***复印件、历复印件等)

九、其他补充事项

(根据实际情况补充其他事项)

十、法律效力

委托书方签字盖章之日起生效,对方具有法律约束力一~本~委~托~网

委托人签字:

  日期:

被委托人签字:

日期:

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