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医师授权委托书样本

来源:www.sytysmgs.com 时间:2024-06-10 22:03:39 作者:一本委托网 浏览: [手机版]

医师授权委托书样本(1)

一、委托人息:

二、受委托人息:

三、委托事项:

四、授权内容:

医师授权委托书样本(2)

五、授权期限:

六、其他约定:

一、委托人息:

  委托人姓名:

  委托人别:

  委托人年龄:

***号码:

  联址:

  联电话:

二、受委托人息:

受委托人姓名:

受委托人别:

  受委托人年龄:

  ***号码:

址:

电话:

三、委托事项:

  委托人特此授权受委托人为处理以下事项:

  1. 为就医事宜:

  2. 为处理医疗费用结

  3. 为签署相关医疗文件:

4. 为获取医疗息:

5. 其他:

四、授权内容:

  1. 受委托人有权表委托人与医疗机构进行沟通、协商和签署相关医疗文件sytysmgs.com

2. 受委托人有权表委托人前往医疗机构就医,并接受医疗机构诊疗、手术、治疗医疗服务。

3. 受委托人有权表委托人与医疗机构进行医疗费用结,包括但不限于提交医疗保险报销申请、支付医疗费用一本委托网www.sytysmgs.com

  4. 受委托人有权表委托人获取与委托事项相关医疗息,包括但不限于病、检查报告、诊断证明

5. 受委托人有权表委托人与医疗机构进行其他必要沟通和协商一_本_委_托_网

五、授权期限:

  本授权委托书自签署之日起生效,至委托事项完成之日终止。

六、其他约定:

1. 受委托人在表委托人处理委托事项时应尽到勤勉、忠诚、保密义务一+本+委+托+网

2. 如因受委托人过失或过错导致委托人遭受损失,受委托人应承担相应责任。

  3. 本授权委托书任何修改、解释或争议解决均应遵循中华人民共和国法律法规原文www.sytysmgs.com

  4. 本授权委托书一式两份,委托人和受委托人各持一份,具有法律效力。

5. 本授权委托书未尽事宜,由委托人和受委托人协商解决一_本_委_托_网

委托人签字:

日期:

受委托人签字:

  日期:

  见证人签字:

日期:

注:本授权委托书需由委托人、受委托人和见证人签字,并在每页签名并盖章。

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