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医院取病历家属委托书

来源:www.sytysmgs.com 时间:2024-06-10 18:52:21 作者:一本委托网 浏览: [手机版]

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医院取病历家属委托书(1)

亲爱的医院管理人员:

我是患者(患者姓名),现因疾病需要在您的医院接受治疗欢迎www.sytysmgs.com。由于个人原因,我无法亲自前往医院取回我的病历资料。因此,特此委托我的家属(家属姓名)代替我前往医院取回相关病历资料,并进行必要的手续办理欢迎www.sytysmgs.com

在此,我郑重声明以下事项:

  1. 委托范围:委托人(患者)权家属代替我前往医院,取回与我相关的全部病历资料,括但不限于门诊病历、住院病历、化验单、影像资料等。

  2. 委托限:本委托书自签署之日起生效,有效为(具体限)euT。委托限届满,委托人有权撤销委托或续签委托。

  3. 委托人信息:患者(委托人)的个人信息如下:

医院取病历家属委托书(1)

姓名:(患者姓名)

性别:(患者性别)

年龄:(患者年龄)

  ***号码:(患者***号码)

住址:(患者住址)

  联系电话:(患者联系电话)

4. 代理人信息:我特此权以下家属作为我的代理人,代我前往医院取回病历资料:

姓名:(家属姓名)

关系:(家属与患者的关系)

联系电话:(家属联系电话)

  5. 法律责:家属在代理间应严格遵守医院的规章制度,保护患者的隐私权和病历资料的安全性一本委托网www.sytysmgs.com。如有违反,将承担相应的法律责

6. 其他事项:如有其他需要注意的事项,将在签署与医院进行沟,并在委托书上明确注明原文www.sytysmgs.com

特此委托!

  患者(委托人)签名:_________________ 日:________________

  家属(代理人)签名:_________________ 日:________________

  医院管理人员签名:_________________ 日:________________

  注:本委托书式两份,委托人和代理人各份,具有同等法律效力。

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