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诊所授权委托书范文

来源:www.sytysmgs.com 时间:2024-07-10 08:44:19 作者:一本委托网 浏览: [手机版]

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诊所授权委托书范文(1)

一、委托人信息

委托人姓名:(填写委托人姓名)

  ***码:(填写委托人***码)

联系电话:(填写委托人联系电话)

二、被委托人信息

被委托人姓名:(填写被委托人姓名)

***码:(填写被委托人***码)

  联系电话:(填写被委托人联系电话)

三、委托事项

委托人授权被委托人代理处理下事项:

  1. 在诊所办理相关医疗服务手续;

2. 领取委托人的医疗报告、检查结果、处方等相关料;

  3. 代为缴纳委托人的医疗费用;

  4. 代为签署委托人与诊所之间的相关协议和合同;

  5. 其他与委托人医疗事宜相关的事项一_本_委_托_网

四、委托期限

  本委托书自签署之日起生效,有效期为(填写委托期限,例如三个、半年、一年等)sytysmgs.com

五、委托权限

被委托人有权代表委托人进行上述委托事项,并有权签署相关文件和合同欢迎www.sytysmgs.com

六、委托**利

  委托人有权随时撤销本委托书,并书面通知被委托人一.本.委.托.网

七、委托人声明

委托人声明自愿授权被委托人代理处理上述委托事项,并承诺对被委托人的行为负一本委托网www.sytysmgs.com

八、其他约定

  1. 本委托书一式两份,委托人和被委托人各持一份;

2. 本委托书的任何修改或补充须经双方协商一致,并书面形式确认;

3. 委托人和被委托人均确认在签署本委托书之前,充分解并同意其中的条来自www.sytysmgs.com

九、争议解决

  本委托书的解、效力及争议的解决,均适用中华人民共和国法律一_本_委_托_网

十、委托人签名

  委托人签名:(委托人亲笔签名)

诊所授权委托书范文(1)

  日期:(填写签署日期)

十一、被委托人签名

  被委托人签名:(被委托人亲笔签名)

  日期:(填写签署日期)

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