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工伤申请委托书范本个人

来源:www.sytysmgs.com 时间:2024-05-04 00:20:03 作者:一本委托网 浏览: [手机版]

本文目录:

工伤申请委托书范本个人(1)

一、申请人基本信息

姓名:

工伤申请委托书范本个人(1)

  年

  ***号码:

联系电话:

家庭住址:

二、事故基本信息

  事故发生时间:

  事故发生地点:

  事故经过描述:

三、工伤申请委托

  本人因工作事故受伤,委托以师/法务机构代理申请工伤赔偿,具体委托事项如

1. 代理申请工伤认:申请工伤认,确保我的工伤身份得到合法认可一+本+委+托+网

  2. 代理处理相关材料:收集、整理和交与工伤认相关的证据材料,包括但不限于医疗证明、事故报告、证人证言等。

  3. 代理协商赔偿事宜:与雇主或其保险公司进协商,争取合理的工伤赔偿金额,并确保赔偿及时到账一 本 委 托 网

  4. 代理申请医疗费用报销:协助申请医疗费用报销,确保我享受到应有的医疗保障。

  5. 代理申请伤残评:申请伤残评,确保我的伤残程度得到公正评jlT

6. 代理申请一次性工伤医疗费补助金:申请一次性工伤医疗费补助金,确保我能够得到合理的经济补偿。

四、委托代理人信息

姓名:

  执业师证号/机构注册号:

  联系电话:

  电子邮箱:

办公地址:

五、授权声明

  本人郑重声明,以上委托内容属实,并同意委托代理人代表本人进工伤赔偿申请相关事宜,包括但不限于与雇主、保险公司等进协商、签署相关文件等一_本_委_托_网

六、附件清单

  1. ***复印件;

2. 工伤事故相关证据材料复印件;

3. 医疗费用报销相关材料复印件;

  4. 其他相关证明材料复印件。

七、申请人签名

(申请人签名) (日期)

注意:请申请人在填写完以上内容后,将委托书原件交予委托代理人,并保留好副本作为备份www.sytysmgs.com

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